Количество проверок страховых компаний увеличилось в 2,3 раза по сравнению с 2014 годом
7 Апреля 2016
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования за период январь – декабрь 2015 года провел 37 проверок во всех 11 страховых медицинских организациях (СМО), участвующих в реализации программы ОМС Москвы.
По результатам проверок 2015 года ко всем 11 СМО предъявлены штрафы и пени на общую сумму 256 308,5 тыс. рублей, что превышает уровень 2014 года в 4 раза.
Самые частые нарушения были выявлены по следующим основаниям:
• нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля (сумма штрафных санкций по этому пункту превышает уровень 2014г в 17,3 раза, в 2015 году это нарушение обнаружено в 10 СМО);
• невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
• проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов;
• отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи);
• не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля;
• неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.
По итогам проведения МГФОМС контрольных мероприятий в 2015 г. наибольшие суммы штрафных санкций предъявлены:
- АО «Спасские ворота», на сумму – 79 013,6 тыс. руб.;
- ОАО «РОСНО – МС», на сумму – 55 090,2 тыс. руб.;
- ЗАО «МАКС-М», на сумму – 52 342,7 тыс. руб.;
- ООО «МСК «МЕДСТРАХ» - 28 229,8 тыс. руб.
- АО ВТБ «Медицинское страхование» - 22 076,4 тыс. рублей.
Кроме того в 2015 году МГФОМС вел постоянный контроль за оперативным реагированием СМО на обращения застрахованных граждан. Напомним, что в октябре 2015 года, после поступивших в МГФОМС жалоб застрахованных на работу страховых компаний, в результате внеплановой проверки за период с 1 января по 1 октября 2015 года к 8 из 11 СМО были применены штрафы на общую сумму 25,8 млн. рублей.
Позиция МГФОМС по применению строгих мер к СМО за нарушение договорных обязательств была поддержана в суде. АО «ВТБ Медицинское страхование» обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Москвы о признании недействительным акта по результатам проверки и приказа МГФОМС. Общая сумма штрафов согласно акту проверки, составила 20,3 млн. рублей. Столичный арбитраж пришел к выводу, что МГФОМС проводил проверку в соответствии с установленными законом требованиями и условиями договора, заключенного между фондом и АО «ВТБ Медицинское страхование». Апелляционная инстанция оставила это решение в силе.
«Основная задача страховой компании – это защита прав застрахованных в ней людей, а не исполнение функции казначея, – считает директор МГФОМС Владимир Зеленский. – В 2015 году на ведение дел страховые компании получили 1,6 млрд. рублей и за эти деньги они должны эффективно работать, в первую очередь для людей».
По результатам проверок 2015 года ко всем 11 СМО предъявлены штрафы и пени на общую сумму 256 308,5 тыс. рублей, что превышает уровень 2014 года в 4 раза.
Самые частые нарушения были выявлены по следующим основаниям:
• нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля (сумма штрафных санкций по этому пункту превышает уровень 2014г в 17,3 раза, в 2015 году это нарушение обнаружено в 10 СМО);
• невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
• проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов;
• отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи);
• не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля;
• неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.
По итогам проведения МГФОМС контрольных мероприятий в 2015 г. наибольшие суммы штрафных санкций предъявлены:
- АО «Спасские ворота», на сумму – 79 013,6 тыс. руб.;
- ОАО «РОСНО – МС», на сумму – 55 090,2 тыс. руб.;
- ЗАО «МАКС-М», на сумму – 52 342,7 тыс. руб.;
- ООО «МСК «МЕДСТРАХ» - 28 229,8 тыс. руб.
- АО ВТБ «Медицинское страхование» - 22 076,4 тыс. рублей.
Кроме того в 2015 году МГФОМС вел постоянный контроль за оперативным реагированием СМО на обращения застрахованных граждан. Напомним, что в октябре 2015 года, после поступивших в МГФОМС жалоб застрахованных на работу страховых компаний, в результате внеплановой проверки за период с 1 января по 1 октября 2015 года к 8 из 11 СМО были применены штрафы на общую сумму 25,8 млн. рублей.
Позиция МГФОМС по применению строгих мер к СМО за нарушение договорных обязательств была поддержана в суде. АО «ВТБ Медицинское страхование» обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Москвы о признании недействительным акта по результатам проверки и приказа МГФОМС. Общая сумма штрафов согласно акту проверки, составила 20,3 млн. рублей. Столичный арбитраж пришел к выводу, что МГФОМС проводил проверку в соответствии с установленными законом требованиями и условиями договора, заключенного между фондом и АО «ВТБ Медицинское страхование». Апелляционная инстанция оставила это решение в силе.
«Основная задача страховой компании – это защита прав застрахованных в ней людей, а не исполнение функции казначея, – считает директор МГФОМС Владимир Зеленский. – В 2015 году на ведение дел страховые компании получили 1,6 млрд. рублей и за эти деньги они должны эффективно работать, в первую очередь для людей».