Особенностью нынешнего времени является формирование новых приоритетов и подходов к решению проблем на страховом рынке

. Это означает изменение границ ответственности между основными стейкхолдерами здоровья населения страны (работодателем, работником, государственной и частной системой здравоохранения), говорит Сергей Рябцов, член совета директоров Группы Ренессанс страхование .
Страховщики ДМС больше не хотят отстраняться от контроля за качеством услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. Кризис заставляет всех внимательней относиться к тратам. Работодатели стремятся получить от страховой компании больше услуг за те же деньги. В равной степени растут требования к качеству продукта, услугам, предоставляемым клиниками, квалификации врачей.

Вместе с тем, страховщики не могут ответить, каким образом расходуются средства, направляемые на оплату медицинских услуг, получаемых клиентами, не в достаточной мере контролируют их качество. Иными словами, оплачивая счета клиник, страховщики в должной мере не имеют возможность провести экспертизу оказанных услуг, а значит, планируют свою деятельность, формируют резервы в отсутствии необходимой статистики.

Медицинские организации вводят ограничения по количеству историй болезни и случаев заболеваний, числу пациентов, включенных в счет. Обязательным требованием клиник является раннее информирование (не менее недели) о проведение экспертизы (по-фамильный список клиентов). Отказываются информировать страховщика о не страховых заболеваниях, выявленных у клиентов. Постоянно ссылаются на отсутствие нормативных актов о применении к ним штрафных санкций (только при наличии таковых условий в договоре с клиникой). Если акты выполненных работ подписаны, то по договору клиника, выполнившая услуги, дальнейшей ответственности перед клиентом и страховой компанией не несет.

Закон об охране здоровья граждан требует от медицинских организаций при предоставлении медицинской помощи на бесплатной для населения основе, руководствоваться стандартами оказания медицинской помощи. При предоставлении медицинской помощи на платной основе это требование отсутствует. Поэтому контроль за качеством медицинских услуг страховые компании осуществляют только в системе ОМС, взяв на себя функцию «адвоката» и отстаивая интересы застрахованных. Ответственность страховщиков распространяется на объем, сроки, качество и условия предоставления помощи в медицинских организациях. Экспертиза строится на основе медико-экономического контроля. Осуществление надзорной функции в обязательном порядке прописано в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховщиком и медицинской организацией. Результатом этой работы являются суммы средств (санкции, штрафы, наложенные на медицинские организации по результатам контроля), возвращенные в систему ОМС.

ДМС, безусловно, для большинства является удобной услугой. Причин этому много. Хороший социальный пакет от работодателя, удобное расположение клиник, возможность попасть к нужному специалисту в удобный день и время. В итоге сейчас ДМС от крупных страховщиков, таких как Ренессанс страхование формирует 50-70% оборота клиник, предоставляющих услуги на высоком уровне. Казалось бы, спрос должен обеспечивать динамичное развитие рынка коммерческого медицинского страхования. Однако близость к ОМС, означает возможность разделить не только перспективы развития рынка, но и трудности роста. И главной среди них для участников рынка ДМС стало отсутствие прямой функции контроля за качеством услуг, невозможность нести ответственность перед страхователем за качество предоставляемой медицинской помощи. Контроль со стороны страховщиков ДМС просто не предусмотрен существующей законодательной базой.

На взгляд специалистов Ренессанс страхование, в системе ДМС возможен такой же подход к контролю качества медицинских услуг, как и в ОМС. Нужен механизм взаимодействия между страховыми организациями, клиниками, которые контролируют качество оказания медицинских услуг. Изменения на законодательном уровне потребуются в части создания единой нормативной базы, унификации цен и прейскуранта услуг. Сегодня не более 10% от всех клиник готовы указать в договорах конкретные критерии качества услуги, условия проведения экспертизы, сроки, штрафы, компенсации. Рынок ДМС растет, одна страховая компания может работать с сотнями клиник, с которыми необходимо вести прозрачную статистику и учет. Требования по унификации кодирования услуг, заполнению медицинской документации становятся необходимым условием развития рынка.

Совсем недавно глава страны призвал страховщиков брать на себя больше ответственности и контроля за качеством медицинских услуг. Но подчеркнул, что нововведения в сегменте страховой медицины возможны при условии изменения существующей практики и действующего законодательства. Теперь, когда идея наделить участников рынка страховой медицины ответственностью высказана вслух на самом высоком уровне, рынок диктует необходимость перемен, у страховщиков ДМС есть все шансы быть услышанными и стать полноправным участником рынка добровольно-медицинского страхования.